1. Zwiększenie tolerancji wysiłku
2. Poprawa hemodynamiczna z ustępowaniem lub łagodzeniem klinicznych objawów niewydolności serca
3. Zmniejszenie częstości hospitalizacji
4. Skrócenie czasu hospitalizacji
5. Wzrost stężenia K+ i Mg++ w komórce
6. Poprawa geometrii lewej komory (korzystny wpływ na „remodeling”)
7. Cofanie się przerostu lewej komory
8. Zmniejszenie zaburzeń rytmu serca
9. Zmniejszenie śmiertelności w przebiegu niewydolności serca

1. Zahamowanie lub stłumienie reakcji neurohumoralnych
2. Odciążenie serca poprzez zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego
3. Poprawa kurczliwości z następowym zwiększeniem rzutu skurczowego i minutowego
4. Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych

1. Obniżenie poziomu:
· angiotensyny II
· aldosteronu
· noradrenaliny
· endoteliny–1 (fozynopril)
· wazopresyny

2. Zwiększenie poziomu:
· kinin
· prostaglandyn

3. Zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload)

4. Zmniejszenie obciążenia następczego (afterload)

5. Zmniejszenie oporu obwodowego
i płucnego

6. Hamowanie proliferacji miocytów

7. „Zmiatacz” wolnych rodników (kaptopryl)

I° Bez ograniczenia podstawowej wydolności fizycznej. Podstawowa aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca.

II° Niewielkie ograniczenie wydolności fizycznej.
W spoczynku brak objawów. Podstawowa aktywność fizyczna powoduje niewielkie zmęczenie, duszność, kołatanie serca.

III° Znaczne ograniczenie wydolności fizycznej.
W spoczynku nadal brak objawów. Mniejsza
niż podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca.

IV° Znaczne ograniczenie wydolności fizycznej, objawy występują praktycznie już w spoczynku.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia może obejmować:
- naturalne zastawki nie zmienione lub uprzednio zmienione
- sztuczne zastawki (IZW wcześnie – do 12 miesięcy po zabiegu, IZW późne – po 12 miesiącach od zabiegu)

Zapalenie serca prawego najczęściej:
- u chorych żywionych parenteralnie
- z cewnikiem w dużej żyle
- u narkomanów

Częstość IZW:
24 na milion mieszkańców / rocznie, a w tym:
- 30% nie ma współistniejącej wady serca
- 33% ma wadę serca
- 25% ma zastawki sztuczne

Czynniki ryzyka IZW:
- obecna wada wrodzona sinicza
- zastawka sztuczna
- rozrusznik
- przebyte IZW
- wypadanie płatka zastawki z niedomykalnością
- izolowana stenoza aortalna
- stenoza płucna
- kardiomiopatia przerostowa
- nieskorygowany przecieki lewo – prawo wyłączając przeciek międzyprzedsionkowy
- otwór międzyprzedsionkowy
- choroba niedokrwienna serca
- skorygowany przeciek lewo – prawo
- zwapnienie pierścienia zastawki
- pomostowanie
- stymulator
- defibrylator
- chorzy hemodializowanie
- cukrzycy
- nowotwory, cytostatyki
- choroby mieloproliferacyjne
- wiek starszy

w wywiadzie należy szukać momentu bakteriami (kiedy wtargnęły bakterie)

Zabiegi z ryzykiem IZW wymagające profilaktyki antybiotykowej:
- wszystkie zabiegi stomatologiczne
- górne drogi oddechowe (tonsilektomia, polipektomia)
- przewód pokarmowy (zabiegi na przełyku, poszerzanie lub operacje przełyku, leczenie laserem schorzeń przełyku, sklerotyzacja żylaków przełyku, zabiegi na jamie brzusznej)
- urologiczne (zabiegi na gruczole krokowym, biopsja, instrumentacja układu moczowego, biopsja nerki, operacje nerek, moczowodu)

Kryteria diagnostyczne IZW:
- duże:
· dodatnie posiewy krwi – 2 dodatnie posiewy krwi z wyhodowaniem typowych dla IZW bakterii (streptococcus viridans, HACEK, s. bovis, staphylococcus aureus, enterococcus) gdy niema innego pierwotnego ogniska lub kilkukrotne dodatnie posiewy w odstępach większych niż 12 godzin albo 3 lub więcej z 4 lub większej liczby posiewów wykonanych co godzinę.
· zajęcie wsierdzia w badaniu echo kardiograficznym (wegetacje na zastawce, aparacie zastawkowym, albo w drodze napływu lub z falą zwrotną, albo obecność elektrody endokawitarnej, ropień, nowy przeciek na sztucznej zastawce)
- małe:
· predyspozycje – wady serca, podawanie leków dożylnie
· gorączka >= 38OC
· objawy naczyniowe – zatory tętnicze, septyczne zawały płuc, tętniaki mykotyczne, wylewy śródczaszkowe
· reakcje immunologiczne – glomerulonephritis, guz Oslera, plamki Rotha, czynnik reumatoidalny, plamki Janewaya
· Objawy echokardiograficzne sugerujące istnienie infekcyjnego zapalenia wsierdzia, ale inne niż w dużych kryteriach
· dodatni wynik posiewu krwi, lecz inny niż w kryteriach dużych

Rozpoznanie pewne:
2 duże kryteria lub
1 duże kryterium i 3 małe lub
5 małych kryteriów

Inne objawy IZW niespecyficzne:
- spadek łaknienia
- ubytek masy ciała
- poty nocne
- nasilenie objawów niewydolności serca
- oporność na leczenie
- białkomocz
- zespół nerczycowy
- niewydolność nerek
- posocznica
- DIC
- zaburzenia rytmu
- bloki AV II i III ß pilnie operować!

Leczenie:
- antybiotykoterapia
- operacja

Na każdym etapie leczenia IZW trzeba rozpatrywać leczenie operacyjne.

Wskazania do leczenia operacyjnego:
- brak odpowiedzi na antybiotyki
- niewydolność serca
- zaburzenia przewodzenia AV II i III
- zakażenie enterokokami
- zakażenia grzybicze
- DIC
- zatory
- niewydolność nerek
- znaczna wielkość wegetacji

choroba wieńcowa zaczynać się może od każdej postaci (a jest ich 5)

Rozpoznanie przede wszystkim na podstawie wywiadu

w ½ przypadków w EKG w okresie bez bólowym brak jest jakichkolwiek zmian.

przy opisie EKG nie należy pisać interpretacji, należy pisać tylko to co widać, a interpretację pozostawić lekarzowi prowadzącemu.

żeby nastąpił epizod dusznicy bolesnej pacjent musi mieć istotne zwężenie (do 75%) jednej, dwóch lub trzech tętnic wieńcowych w jednym lub kilku miejscach.

w koronarografii określa się trzy tętnice – prawą tętnice wieńcową, tętnice zstępującą i tętnice okalającą.

po diagnostyce koronarograficznej można wydzielić 4 grupy pacjentów:
25% - dużo zwężeń, taki pacjent nie nadaje się do żadnego zabiegu, pozostaje tylko farmakoterapia, która poprawia komfort życia, ale nie przedłuża czasu przeżycia
25% - pacjenci nadający się do zabiegu kardiochirurgicznego – bypassy np. zwężony pień tętnicy wieńcowej lewej lub wszystkie trzy tętnice ze zwężeniami.
25% - pacjenci kwalifikujący się do zabiegu kardiologii interwencyjnej np. jedna lub dwie tętnice zwężone. (między tą a poprzednią grupą jest płynna granica)
25% - typowe dolegliwości, ale żadnych zmian w tętnicach wieńcowych

Operacje (bypassy):
okalająca, prawa tętnica wieńcowa - bypass żylny (50% bypass’ów żylnych jest po 10 latach niedrożna)
tętnica zstępująca - bypass tętniczy (po 10 latach 90% bypass’ów funkcjonuje dobrze)

PTCA – koronaroplastyka - prawie wszystkie zwężenia tętnic wieńcowych jest dostępna temu zabiegowi.

po koronaroplastyce może dojść w 30% do restenozy (ponowne zwężenie) w ciągu ½ roku (a później już nie dochodzi do restenozy)

jeżeli dojdzie do restenozy zabieg można powtórzyć

stent – zmniejsza restenozę o 50% (czyli do 15% w ciągu ½ roku po zabiegu)

w tętnicach o średnicy 3mm. restenoza zdarza się w jednocyfrowej liczbie procentów.

Zabiegi chirurgiczne wykonuje się w zakresie żywego serca. aby sprawdzić czy serce jest żywe wykonuje się Echo komory lewej i bada kurczliwość - serce może się kurczyć č jest żywe, serce może się nie kurczyć č jest martwe lub przepływ wieńcowy jest na tyle wystarczający aby serce żyło, ale na tyle niewystarczający aby się kurczyło.

Zawał serca – najczęściej zgon z powodu nagłego zatrzymania krążenia i migotania komór
stosuje się defibrylację oraz udrożnienie zamkniętych naczyń.

Metody udrażniania:
- farmakologicznie – streptokinaza
- mechaniczne

Stenoza rezydualna powstaje po rekanalizacji.

Kardiologia inwazyjna obejmuje też plastykę zastawek, otworów międzykomorowych, międzyprzedsionkowych, przetrwałego przewodu Botalla, zwężenia zastawek.

Bezwzględne:
*skazy krwotoczne;
*czynne krwawienia z nczyn nie poddajace się uciskowi:
*przebye incydeny neuoloczne:
-udar krwotoczny mózgu
-tętniak śródczszkowy
-anomalie naczyń mózgowych
-nowotwór
-zab. Neur.
-urz łowy w ciągu ostatniego miesiąca
*tętniak rozwarstwiający aorty
*zaabieg chir. w ostatnich 2 tyg.
*reanimacja z uszkodzeniem żeber czy mostka

Mechanizmy pierwotnego NZK:
- …
- bradyasystolia (ciężka bradykardia z brakiem tętna z własnym rytmem 10/20)
- inne

Rozkojarzenie elektromechaniczne
- aktywność EKG ale brak tętna na dużych tętnicach i brak rzutu serca.
- przyczyny:

• pęknięcie serca w świeżym zawale
• zator tętnicy płucnej
• tętniak rozwarstwiający aorty
• masywny krwotok
• odma prężna

Zaniechanie postępowania reanimacyjnego: kiedy? …

Zasady postępowania w NZK:
A (Airway)
B (Breath)
C (Circulate)
D (Drugs)
E (EKG)
F (Fibrylation)
G (Ganging)
H (…)
I (…)

ad. A (Airway) – udrożnienie dróg oddechowych
metody:
- bez przyrządowe

• pozycja boczna ustalona
• oczyszczenie jamy ustnej
• odgięcie głowy do tyłu
• rękoczyn Esmarcka
• rękoczyn Heimlicha

- przyrządowe

• rurka ustnogardłowa lub nosowogardłowa
• intubacja dotchawicza
• tracheotomia
• odessanie wydzieliny

ad. B (Breath) – prowadzić skuteczną wentylację
1 ratownik – 2 oddechy na 15 uciśnięć
2 ratowników – 1 oddech na 5 uciśnięć
metody:
- przyrządowa
- ambu
- bezprzyrządowa
- usta – usta
- usta – nos
- usta – nos + usta

ad. C (Circulate) – przywrócenie krążenia
(…)

ad. D (Drugs) – leczenie

bradykardia: adrenalina 1 mg, powtarzać co kilka minut
atropina blokuje nerw X, 2 mg
stymulator
uderzenie w okolice przedsercową lub w okolice uderzenia koniuszkowego 60/minutę lub wywołanie odruchu kaszlowego
migotanie komór, trzepotanie komór: leczeniem z wyboru jest defibrylacja, drugi rzut – lignokaina 100 mg, brytylim 5mg/kg mc

Schemat:
Zatrzymanie krążenia -defibrylacja (jeżeli mamy defibrylator), kolejno, jeżeli poprzednie nieskuteczne 200J, 250J, 360J - ABC - lignokaina - brytylim